出生年月

民 族

入党年月日

正式/预备

年级、专业

个人联系地址

个人联系电话

座机：              手机：               QQ：

家庭详细地址

                                             邮编：

家庭联系电话

座机：          父亲手机：            母亲手机：

保留时间

年（从      年     月     日至      年     月    日）

辅导员签字

 签字：                     电话：   

本人保证

1. 我保证每季度跟所在党支部联系一次，汇报思想、学习、工作情况。

2. 我保证以党员标准严格要求自己，按期交纳党费给所在党支部。

3. 我保证在落实工作单位后将组织关系转到所在单位。

4. 我保证在      年之内转走自己的组织关系。

                     本人签字：                  年   月   日

保留组织关系原因

所在党委（党总支）意见

□同意暂留，安排在                   支部，指定          同志为联系人，负责联系暂留的同志。

□不同意暂留。

                    书记签字：                   年   月   日

校党委组织部意见

□同意暂留    □不同意暂留

                组织部（签章）

      经办人签字：                     年     月     日